Herausgeber

Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Oec. med.
Alexander Joist

Asklepios Klinikum Bad Abbach
Chefarzt Orthopädie II
Kaiser-Karl-V.-Allee 3
93077 Bad Abbach

Telefon: 09405 / 18 - 2306

Bezahlt die Krankenkasse eine Prothese?

In den letzten Jahren steigt die Anzahl der implantierten Prothesen sprunghaft an. Inzwischen liegen die Zahlen bei einigen Hunderttausend im Jahr in Deutschland. Aber auch die Technologie schläft nicht, so dass die Produkte immer ausgefeilter, besser aber auch teurer werden. Ein Fakt, der so nicht nur für die zu implantierenden Prothesen – also die künstlichen Gelenke – gilt, sondern auch für äußerlich zu tragende Prothesen wie Bein- oder Fingerprothesen. Rein technisch und medizinisch geht also vieles, doch können sich das auch alle leisten? Was übernimmt die Krankenkasse?

Gesetzlicher Rahmen: Sozialgesetzbuch

Die Frage, ob die Krankenkasse die Kosten für ein Implantat oder eine äußerlich zu tragenden Prothese übernimmt, lässt sich pauschal nicht beantworten. Die Entscheidung hängt von vielen Faktoren ab. Zum einen spielen hier Alter, gesundheitliche Konstitution und Ursache der Notwendigkeit der Prothese eine Rolle. Zum anderen auch die Frage, ob der Gelenkersatz unverzichtbar ist und was sich für den Patienten im Alltag ändert, wenn er die Prothese erhalten hat. Aus gesetzlicher Sicht muss die Krankenkasse Hilfsmittel nur bezahlen, „wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft“. Diverse Urteile zum Thema „Kostenübernahme durch Krankenkassen“ bestärken diese Vorgabe, so dass in einigen Fällen die Kosten vom Patienten getragen werden mussten.

Die Stufen der Versorgung

Betrachtet man das Beispiel einer Beinprothese nach Verlust durch einen Unfall oder einer Erkrankung, so lässt sich darstellen, was das Mindestmaß an Versorgung ist, was aus Sicht des Gesetzes angemessen wäre und was zur Optimalversorgung zu zählen ist. Auf diese „Optimalversorgung“ lässt sich aber gemäß Gesetz kein Anspruch ableiten. Die einfachste Versorgung eines Beinstumpfes ist – abgesehen von Krücken oder Rollstuhl – ist die einfache Beinprothese ohne Gelenk. Diese Art von Prothese war früher durchaus üblich, ist heute aber nicht mehr Stand der Technik. Angemessen sind mittlerweile wasserfeste, leichte und bewegliche Carbon-Prothesen mit Fußteil, die sich unter eine Hose bereits täuschend echt verbergen lassen. Hightech-Prothesen sind zusätzlich noch mit Mini-Computern ausgestattet, welche den Bewegungsablauf optimieren können, sind salzwasserfest oder so stabil, dass auch hoch belastende Sportarten möglich sind.

Kostenübernahme durch Krankenkassen

Dass die Kosten für medizinisch notwendige Prothesen – seien es Implantate oder äußerliche Prothesen – übernommen werden, steht außer Frage. Jedem Patienten, der beispielsweise aufgrund eines Unfalls oder aufgrund einer fortschreitenden Zerstörung des Gelenkes aufgrund einer Arthrose schwerwiegende Schäden an einem Gelenk aufweist und deshalb seine Mobilität verliert, steht heutzutage ein künstliches Gelenk zu. Deshalb ist davon auszugehen, dass Hüft-, Knie- und Schulterprothesen in 100 Prozent der Fälle übernommen werden. Umso weiter außen der betroffene Körperteil jedoch liegt und als desto „unwichtiger“ er bewertet wird, desto schwieriger wird es, eine Kostenübernahme zu erreichen.

Alle implantierten Prothesen (Endoprothesen oder künstliche Gelenke) werden von den Krankenkassen übernommen. Dies gilt auch für erforderliche Wechseloperationen bei Lockerung oder Infektion. Eine Ausnahme stelle die Brustprothesen oder sonstige Prothesen bei Schönheitsoperationen dar. Diese Kosten werden in der Regel nicht von den Krankenkassen getragen sondern erfordern eine Selbstzahlung.

Selbstzahler – hier muss man in die eigene Tasche greifen

Manche Arten von Prothesen (nicht Endoprothesen als operativ implantierter Gelenkersatz!) wurden und werden auch heute noch vor allem aus optischen Gründen getragen. Während dazu früher auch die relativ unbeweglichen und kaum funktionellen Handprothesen gehörten, reduziert sich das Angebot der rein optischen Prothesen heutzutage schon auf Finger- und Zehenprothesen. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für solche Ersatzprothesen normalerweise nur dann, wenn der Patient wirkungsvoll nachweisen kann, dass ihm diese Prothesen im Alltag helfen werden, ein normales Leben zu führen. Moderne, funktionelle Fingerprothesen ermöglichen beispielsweise auch das Zehnfingerschreiben auf der Tastatur, was für einen Wiedereinstieg in den Beruf nach dem Verlust von Fingern entscheidend förderlich sein kann. Prothesen, die vor allem in der Freizeit Mehrwert bringen, wie eine spezielle Sport-Prothese, fallen nicht unter den vom Sozialgesetzbuch vorgesehenen Rahmen und werden normalerweise von den Krankenkassen nicht bezahlt.

Nachsorge: Kosten werden übernommen

Sowohl die Haltbarkeit der Prothese als auch die Erhaltung der Mobilität des Patienten hängen stark von der richtigen und gründlichen Nachsorge ab. Üblicherweise werden die Patienten im Jahr nach der Operation mehrmals gründlich untersucht und geröntgt. In Abhängigkeit vom Zustand der Prothese, Alter und Aktivität des Patienten und von der Frage, ob sich potentielle Probleme abzeichnen, legt dann der behandelnde Arzt die Nachsorgeintervalle fest. Sie liegen standardmäßig zwischen einmal jährlich und einem Zeitraum von bis zu 5 Jahren. Zeichnen sich Probleme ab, so wird noch häufiger zur Nachsorge eingeladen. Alle mit diesen Untersuchungen im Zusammenhang stehenden Kosten werden üblicherweise von den Krankenkassen übernommen, wenn sie medizinisch notwendig sind oder aber der Patient Probleme mit der Prothese hatte.